Neuro-Depesche 12/2008
WCTRIMS 17.–20. September 2008 in Montréal
Frühtherapie, bessere Bildgebung, kognitiver Schutz und und und ...
Bei der Eröffnung erinnerte Dr. Jock Murray, Halifax, daran, dass die MS noch vor nicht langer Zeit als schicksalhaft und unbehandelbar galt.
Erfolg in kleinen Schritten
Seit Einführung der immunmodulatorischen Therapien mit Interferonen (IFNb) sind nicht einmal zwei Dekaden vergangen. „Oft sind es die unscheinbaren Entdeckungen, die in Vergessenheit geraten, um schließlich in anderem Zusammenhang wieder fruchtbar eingebracht zu werden“, sagte er in Montréal. Und Prof. Dr. Chris Polman, Amsterdam, betonte: „Wer bereit ist, auch das Unerwartete zu sehen, kann daraus lernen und es für die Praxis nutzbar machen.“
MS-Aktivität sichtbar machen
Die Entscheidung für einen frühen Behandlungsbeginn der MS ist auf hochauflösende bildgebende Verfahren angewiesen. Prof. Dr. Robert Zivadinov, Buffalo, berichtete, dass mit einer Verdoppelung der Magnetfeldstärke von 1,5 auf 3,0 Tesla im MRT wesentlich genauere Aussagen über die aktuelle Krankheitsaktivität getroffen werden können. So werden auch kleinere, ansonsten nicht entdeckte Läsionen und Entzündungsinfiltrate sichtbar.
Auch mittels effizienterer Kontrastmittel könnten früher Therapieentscheidungen getroffen werden, so Prof. Dr. Guido Stoll, Würzburg. Im EAE-Tiermodell werden mit dem neuen Gadofluorine fünf bis zehn Mal mehr entzündliche Herde sichtbar als mit dem Standardmittel Gadolinium.
Inflammation trotz intakter BHS
Die verbesserte Bildgebung im Tierexperiment führte zu völlig neuen Erkenntnissen: Laut Stoll scheinen Makrophagen-Infiltration und Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke (BHS) zwei völlig unabhängige Faktoren in der Pathogenese der MS zu sein. Denn es zeigte sich, dass Monozyten auch eine intakte BHS durchdringen können. „Therapieansätze, die lediglich auf eine Stabilisierung der Blut-Hirn-Schranke zielen, reichen wohl nicht aus“, so Stolls Schlussfolgerung.
Frühe Neurodegeneration
Wie Prof. Dr. Wolfgang Brück, Göttingen, berichtete, ist eine (axonale) Degeneration bereits in einem frühen Stadium der MS festzustellen ist. Dabei scheint das spezifische Immunsystem mit T-Zell-Aktivierung, Antikörper-Bildung und Mikroglia-Rekrutierung eine bedeutende Rolle zu spielen. Brück betonte, dass auch die frühen Schädigungen der grauen Substanz nicht ohne eine Beteiligung inflammatorischer Prozesse vonstatten gehen.
Kognitive Einbußen vor körperlichen Symptomen
Kognitive Einbußen gehen nach Prof. Dr. Stephen M. Rao, Cleveland, in aller Regel körperliche Beschwerden voraus. Er schätzte ihre Prävalenz auf 25% zu Erkrankungsbeginn und auf 50–60% nach zehnjähriger Krankheit. Beeinträchtigt ist neben der allgemeinen Informationsverarbeitung vor allem das Gedächtnis. Der Verlust korreliert stärker mit einer Hirnatrophie als mit nachweisbaren MS-Läsionen in der MRT.
Effekte der Frühtherapie nicht aufzuholen
Inzwischen liegen für alle IFNb-Präparate sowie für Glatirameracetat (GA) Studiendaten vor, nach denen eine frühe Behandlung nicht nur die Progression der MS aufhalten kann, sondern auch den Abbau der kognitiven Leistungsfähigkeit bremst. Unter IFNb-1a (s.c.), erklärte Prof. Dr. Francesco Patti, Catania, war die kognitive Beeinträchtigung in der COGIMUS-Studie nach drei Jahren signifikant geringer als zu Studienbeginn. Ähnliches berichtete Prof. Dr. Mark Freedman, Ottawa, für IFNb-1b aus den Fünfjahresresultaten der Benefit-Studie. Langzeitdaten zeigen darüber hinaus, dass die Effekte eines Behandlungsbeginns bereits im CIS-Stadium auch auf die Schubfrequenz und die Anzahl von ZNS-Läsionen in der Bildgebung durch eine verzögert einsetzende Therapie nicht mehr aufzuholen sind.
Neue Dosierungsempfehlung?
Eine Dosisverdoppelung von 20 auf 40 mg Glatirameracetat bringt langfristig keinen zusätzlichen Nutzen, erläuterte Prof. Dr. Giancarlo Comi, Mailand, Resultate der FORTE-Studie. Da sich aber anfänglich ein Trend für eine stärkere Wirkung der höheren Dosierung ergab, könnte es sinnvoll sein, Glatirameracetat in den ersten zwei bis vier Wochen hoch zu dosieren, um dann zu einer Erhaltungstherapie mit der Standarddosierung überzugehen.
Kortison-Dauertherapie nicht unproblematisch
Inwieweit die Therapie von Patienten, die unter IFNb noch Krankheitsaktivität zeigen, durch zusätzliche Steroide verbessert werden kann, wurde in der Studie NORMIMS untersucht. Laut Prof. Dr. Per Soelberg Sørensen, Kopenhagen, erhielten die Patienten über einen Zeitraum von 96 Wochen alle vier Wochen nach dem Frühstück entweder 200 mg Methylprednisolon oder Plazebo an fünf folgenden Tagen. Der Anteil der schubfreien Patienten erhöhte sich unter dieser Kombination von 28 auf 70%. Als limitierenden Faktor führte der Däne das bekannte Nebenwirkungsprofil der Kortison-Dauertherapie an. Insbesondere kam es zu erhöhter Infektneigung, Schlafstörungen und gastrointestinalen Symptomen – und die Knochendichte sank um 2,8% (vs. 0,55%). maw
Quelle (Vortrag): Tagungstitel: 24rd Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS), Vortragstitel: , Vortragender: , Ort: Montreal, Datum: 17.-20.09.08
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