Praxis-Depesche 9/2010
Zweijahres-Ergebnisse aus Dänemark
Diabetiker nach Stenting: Welche Risiken sind erhöht?
Diabetiker neigten zu schlechteren Ergebnissen nach perkutaner koronarer Intervention (PCI) als Patienten ohne diese Erkrankung (Flaherty et al., 2005). Angiographische und Untersuchungen mit intravaskulärem Ultraschall ließen annehmen, dass möglicherweise stärkerer später Lumenverlust und Intima-Hyperplasie das erhöhte Restenose-Risiko verursachen.
Eine diffusere und beschleunigte Form der Arteriosklerose bei Diabetikern, begleitet von geringerer Gefäßgröße, langen Läsionen und größerer Plaque-Belastung könnte zu dem gut belegten erhöhten Restenose-Risiko nach Stent-Implantation beitragen.
Zum Einsatz von drug eluting stents (DES) gab es vielversprechende Ergebnisse bei Patienten mit und ohne Diabetes. Initial bestanden keine Sicherheitsbedenken, doch in neueren Studien wurde über erhöhte Risiken von Stent-Thrombose, Herzinfarkt und Tod beim Einsatz von DES im Vergleich zu unbeschichteten Stents (bare metal stents, BMS) berichtet.
Diese Studie sollte nun den Einfluss von Diabetes auf die Langzeitergebnisse (zwei Jahre) von Patienten klären, die DES oder BMS erhalten hatten und zwölf Monate lang mit dualer Thrombozytenaggregationshemmung behandelt werden sollten.
Das Herz-Register von West-Dänemark erfasst alle Eingriffe, die in den drei zugehörigen Zentren für koronare Interventionen durchgeführt werden. Alle PCIs mit Stenting und Verwendung nur einer Art von Stent vom 1. Januar 2002 bis zum 30. Juni 2005 wurden berücksichtigt. Die DES gaben Sirolimus oder Paclitaxel ab. Die Medikation nach PCI schloss lebenslange Gabe von ASS sowie die von Clopidogrel ein. Für letzteres wurde ab November 2002 für beide Arten von Stents eine Behandlungsdauer von zwölf Monaten empfohlen.
Endpunkte der Studie waren der Zeitraum bis zur Stentthrombose, klassifiziert als definitiv, wahrscheinlich oder möglich, Myokardinfarkt (MI), Gesamtmortalität, Herztod und Revaskularisierung der behandelten Läsion (target lesion revascularisation, TLR). Die Einteilung der Stentthrombosen erfolgte nach einer Definition aus dem Jahr 2007 (Cutlip et al.) mit einer Modifikation bei der wahrscheinlichen Thrombose. Ein solche wurde bei jedem ungeklärten Todesfall innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Eingriff angenommen.
Bei der Auswertung mit Regressionsanalysen wurden u. a. Alter, Geschlecht, Diabetesstatus, Indikation für die PCI, Anzahl der Stents und Komorbidität nach dem Charlson-Index berücksichtigt.
Bei 12 347 Patienten, im Median 64,3 Jahre alt, wurden 17 147 Läsionen behandelt. 12,8% waren Diabetiker. Bei ihnen bestanden die Indikationen für den Eingriff in stabiler Angina pectoris in 44,3%, NSTEMI in 31,7%, STEMI in 20,4% und 3,4% andere. Für Patienten ohne Diabetes betrugen die entsprechenden Zahlen 35,8, 30,2, 31,4 und 2,6%. Die Diabetiker hatten schon öfter eine Revaskularisierung hinter sich, hatten kleinere Gefäße und erhielten häufiger DES. Sie waren ein wenig älter (im Median 65,0 Jahre) und zu ihnen zählten mehr Frauen (32,4 vs. 27,2%).
Nach zwei Jahren fanden sich bei den definitiven Stentthrombosen keine signifikanten Unterschiede (0,52 vs. 0,71%). Bei allen drei Thrombosearten lag das korrigierte relative Risiko (RR) für Diabetiker bei 1,59. Keine der 118 definitiven Stentthrombosen fand in den 166 behandelten Vena-saphena-Bypässen statt.
Die Gesamtmortalität der Diabetiker war höher (12,4 vs. 6,7%) mit einem korrigierten RR von 1,91. Die RR-Werte für kardiale und nichtkardiale Todesfälle betrugen 1,99 bzw. 1,69. Die Risikoprofile waren nicht vom Stenttyp abhängig. Bei Herzinfarkten betrug das RR 1,96 (6,9 vs. 3,6%). Ein signifikanter Anstieg des Risikos nach zwölf Monaten trat bei Nichtdiabetikern mit DES ein.
Zur Revaskularisierung der behandelten Läsion kam es bei Diabetikern häufiger (8,5 vs. 6,8%), mit einem korrigierten RR-Wert von 1,28. DES waren bei ihnen mit einem reduzierten Risiko für solche Eingriffe assoziiert; der RR-Wert vs. BMS lag bei 0,63. Für die Patienten ohne Diabetes galt dies auch. Hier ergab sich ein RR-Wert von 0,65 zugunsten von drug eluting stents.
Die Autoren erörtern ausführlich Übereinstimmungen und Diskrepanzen zu Ergebnissen früherer Studien sowie die Einschränkungen, denen ihre Arbeit unterworfen war. So weisen sie u. a. darauf hin, dass der Einsatz von DES im Untersuchungszeitraum von 0 auf 53% angestiegen war. SN
Quelle:Jensen, LO: Long-term outcomes after percutaneous coronary intervention in patients with and without diabetes mellitus in Western Denmark, Zeitschrift: AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY, Ausgabe: 105 (2010), Seiten: 1513-1519
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