Praxis-Depesche 9/2010

Teil 1 – von Anamnese bis Zeichen

V. a. interstitielle Lungenerkrankung: Tipps zum Vorgehen

Sie werden von vier Autoren aus Aberdeen geliefert. Es gibt eine Reihe von Leiden, die in diese Kategorie fallen, eine Liste wichtiger Fragen, die bei der Anamnese gestellt werden müssen und körperliche Zeichen, auf die bei der Untersuchung besonders zu achten ist. Davon soll im Teil 1 die Rede sein, von Labortests und Spezialuntersuchungen in der nächsten Praxis-Depesche.

Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen kommen oft mit Kurzatmigkeit, chronischem Husten und inspiratorischem Knisterrasseln (crackles) sowie anomaler Spirometrie in die Praxis. Verdickung des Interstitiums können über 200 Erkrankungen verursachen; bei vielen mündet sie in Lungenfib­rose. Manche können das Leben bedrohen, so die idiopathische Lungenfibrose (Überlebensraten 57 bzw. 43% nach drei und fünf Jahren).

Früherkennung und Therapie können das Fortschreiten zu irreversibler Fib­rose und respiratorischer Insuffizienz verhindern. Die histopathologische Klassifizierung ist komplex. Klinisch geht es darum, wenn irgend möglich eine Ursache des Leidens zu finden. Die häufigsten Erkrankungen:

• Sarkoidose

• idiopathische Lungenfibrose und andere weniger häufige Formen „idiopathischer“ interstitieller Lungenerkrankungen, z. B. die unspezifische interstitielle Pneumonie

• mit Kollagenosen assoziierte Fibrose, z. B. „Rheuma- oder Sklerodermie-Lunge“

• exogen allergische Alveolitis, Synonym ­Hypersensitivitäts-Pneumonitis

Immer danach fragen

Als erster wichtiger Punkt der Anamnese wird die Arzneimittel-Vorgeschichte genannt und eine Substanzliste aufgeführt (siehe Kas­-ten) sowie auf http://www.pneumotox.com verwiesen – eine Website, die über Arzneimittel-induzierte Lungenerkrankungen informiert. Früh genug erkannt, sind die meisten interstitiellen Formen reversibel.

Generell gilt, dass verschreibungspflichtige, OTC-Präparate und Phytotherapeutika sowie illegale Drogen mit interstitiellen Lungenleiden in Verbindung gebracht wurden. Der Bezug lässt sich leicht erkennen, wenn sich diese innerhalb von Tagen entwickeln; es gibt aber auch Manifestationen nach Monaten oder Jahren. All dies ist sogar beim gleichen Mittel möglich, z. B. Nitrofurantoin. Außerdem kann ein Medikament, z. B. Methotrexat, unterschiedliche pathologische Muster verursachen, von relativ benigner interstitieller Pneumonitis bis zum lebensbedrohlichen diffusen Alveolarschaden.

Bei jeder Kollagenose – man frage den Patienten danach – kann ein interstitielles Leiden als Komplikation auftreten. Gelegentlich finden sich pulmonale vor rheumatologischen Symptomen. Zu körperlichen Zeichen, die auf bestimmte Leiden hinweisen, zählen bei Sarkoidose Fieber, Fatigue, Augenbeteiligung, z. B. Uveitis, periphere Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Erythema nodosum und Arthralgie am Knöchel. Im Gesicht weist Ausschlag auf SLE hin, Teleangiektasien auf Sklerodermie, auf letztere auch Ulzera an den Fingern, verdickte Haut und Raynaud-Phänomen. Die Dermatomyositis hat ihre eigenen Hautzeichen. Gelenkschwellung und Arthritis deuten auf alle Kollagenosen hin, subkutane Knötchen auf rA. Empfindlichkeit der Muskeln und proximale Schwäche weisen auf Polymyositis hin. Neurologische Zeichen wie Fazialisparese kommen bei Sarkoidose und Vaskulitis vor. Trommelschlegelfinger finden sich oft bei Fibrose, können aber viele andere Ursachen haben. Neben Fragen nach Erkrankungen nehmen die nach Exposition gegenüber Umweltnoxen einen breiten Raum ein (s. Kasten).

Bei der Untersuchung ist das Knisterrasseln bei idiopathischer Lungenfibrose typischerweise am besten über den Unterlappen und in der Axilla-Region zu hören. Es kann trotz Röntgenbefund bei Sarkoidose fehlen. Ein „Quietschen“ in der Mitte des Inspiriums deutet auf Bronchiolitis hin. In fortgeschrittenen Fällen können Zyanose und Zeichen einer sekundären pulmonalarteriellen Hypertonie vorliegen. SN

Quelle:Dempsey, OJ: How to investigate a patient with suspected interstitial lung disease, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe: 340 (2010), Seiten: 1294-1299

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