Praxis-Depesche 9/2010
Von Wärmeanwendung bis Tramadol
Akuter Rückenschmerz: Was hilft wirklich?
Er suchte in PubMed-Suche bis 1. Mai 2009 nach Arbeiten, in deren Zusammenfassungen Schmerz, akut und Rücken auftauchen. Zudem berücksichtigte er Studien, auf die die American Pain Society (APS) und die American Academy of Pain Medicine für ein „evidence review“ der Optionen bei Rückenschmerz zugegriffen hatten (2009).
Im Jahr 2007 haben das American College of Physicians und die APS Leitlinien herausgegeben und empfehlen für Patienten mit leichtem akutem Kreuzschmerz ohne wesentliche funktionelle Einschränkung Selbstversorgung, die in Aufklärung besteht und dem Rat, aktiv zu bleiben sowie oberflächliche Wärme anzuwenden. In schwereren Fällen umfasst die Pharmakotherapie Gabe von Paracetamol bis Tramadol. Manuelle Therapie wird als Zusatz empfohlen.
Tatsächlich sind die Verschreibungen in den USA sehr unterschiedlich; viele entsprechen nicht den Leitlinien – mit ein Grund für den Autor, die Übersicht zu verfassen.
Belege für Topika-Wirkungen
Was Wärmeanwendung betrifft, so befassen sich sechs von sieben Studien mit dem Einsatz von „wraps“ (Auflagen oder Pads), die Wärme in ihrem Inneren erzeugen (es wird anders als bei „Pflastern“ kein Wirkstoff abgegeben). Die Resultate lassen annehmen, dass der Effekt signifikant über dem liegt, der sich mit in den USA erlaubten OTC-Dosen von Paracetamol oder Ibuprofen erzielen lässt.
Was topische NSAR angeht, so gibt es in dieser Indikation kaum Daten; Vergleiche mit Plazebo fehlen ganz.
Capsaicin wurde in einer Studie (n = 40) u. a. zusammen mit Salicylaten erfolgreich eingesetzt. Es gab eine Plazebogruppe, doch wegen Wärmegefühls ist Verblindung hier schwierig. Capsaicin bindet an Nozizeptoren in der Haut, verursacht initial neuronale Erregung mit kurzer Überempfindlichkeit, dann reduzierte Empfindlichkeit und nach mehrmaliger Applikation eine dauerhaft erniedrigte Schmerzempfindlichkeit. Es gibt Hinweise, dass es die Substanz-P-Synthese beeinflusst und afferente Fasern geringeren Kalibers schädigen kann.
Für die Wirkung von Rubefazienzien liegen laut einem Cochrane-Review keine überzeugenden Belege vor.
Paracetamol, ein schwacher Hemmstoff der Prostaglandinsynthese in vitro, scheint sehr wenig antientzündliche Aktivität aufzuweisen. Sein besonderes Profil beruht wohl auf der Hemmung der Prostaglandin-H2-Synthase. Es fanden sich drei Vergleichsstudien ohne Plazebogruppen. Eine Metaanalyse ergab keinen klaren Beleg für eine signifikante Wirksamkeit im Vergleich mit Plazebo generell bei Rückenschmerzen.
Die Ergebnisse von 17 Studien zu NSAR, z. T. hier nicht (mehr) erhältlich, fast alle ohne Plazebogruppe, deuten an, dass sie wesentliche Erleichterung bieten können. Muskelrelaxanzien / Benzodiazepine, z. T. hier nicht (mehr) erhältlich, wurden in vier Studien (eine mit Plazebo), eingesetzt und waren wirksam.
Opioide greifen an drei Hauptrezeptor-Typen an – µ, δ und κ. Man nimmt an, dass sie prä- und postsynaptisch wirken. Eine präsynaptische Hemmung der Neurotransmitter-Freisetzung wird als die Hauptwirkung im ZNS angesehen. In keiner Studie wurden sie allein eingesetzt. Zwei Studien zur Kombinationstherapie hatten keine Plazebogruppe.
Tramadol weist einen dualen Wirkmechanismus auf. Es aktiviert µ-Rezeptoren und verstärkt die serotonerge und noradrenerge Transmission. Bei 47 Patienten zeigte es eine merkliche Schmerzlinderung im Vergleich zu Plazebo.
Was die Sicherheit betrifft, erscheint das Risiko klinisch bedeutsamer Nebeneffekte bei topischen Therapien vergleichsweise gering. Bei Paracetamol – Überdosierung ist eine der führenden Ursachen von fulminantem Leberversagen – wurde ab bestimmten Dosen auch über gastrointestinale Komplikationen sowie eine erhöhte Gefahr von Niereninsuffizienz berichtet.
Bei NSAR bestehen neben gastrointestinalen Risiken auch kardiovaskuläre. Zum Umgang damit gibt es in den USA Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften.
Zu den gängigen Nebeneffekten von Muskelrelaxanzien oder Benzodiazepinen zählen Müdigkeit / Sedierung, Fatigue und Schwindel. Bei Benzodiazepinen drohen Abhängigkeit und Entzugssymptome.
Unter Tramadol häufig sind Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und vermehrtes Schwitzen. Der Autor weist auf häufig mit Opioid-Anwendung assoziierte Nebeneffekte hin, von Sedierung über Obstipation und Atemdepression bis Abhängigkeit. Bedenken wegen Abhängigkeit können in Fällen, in denen sie indiziert sind, zu inadäquater Schmerztherapie mit Opioiden führen. SN
*gemeint sind nach Anamnese und Untersuchung als unspezifisch eingestufte
Quelle:McCarberg, BH: Acute back pain: benefits and risks of current treatments, Zeitschrift: CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION, Ausgabe: 26(1) (2010), Seiten: 179-190
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