Praxis-Depesche 10/2010

Optimale Betreuung beim Typ-2-Diabetes

Was Diabetiker mit progredienter Niereninsuffizienz brauchen

Eine Beispiel-Patientin mit Typ-2-Diabetes behandeln eine Internistin und ein Spezialist für Nieren und Hypertonie, beide an der Universität von Minnesota. Trotz guter Einstellung von Blutzucker, Hochdruck und Lipiden hat sich eine Nephropathie entwickelt. Hier einige der Ratschläge, die die Autoren zum Fall geben.

Die Versorgung beim frühen Typ-2-Dia­betes hat einen signifikanten Einfluss darauf, wer eine Nephropathie bekommt und wie schnell sie entsteht. Überzeugend dargelegt ist die Bedeutung der BZ-Einstellung. Auch wurde gezeigt, dass sich die Behandlung von Hypertonie und Hyperlipidämie günstig auswirkt. Doch auch Patienten, bei denen alle Zielwerte eingehalten werden, können erkranken. Ihre Therapie wird dann immer komplexer. Nicht selten findet sich eine gestörte Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Diabetes- Diagnose. Man schätzt, dass es insgesamt bei weniger als 30% der Typ-2-Diabetiker innerhalb von 15 Jahren zu Funktionseinschränkungen kommt.

Neueren Daten zufolge geht bei vielen Patienten die Nierenfunktion ohne vorherige Mikroalbumin­urie zurück. I. d. R. schreitet die Nephropathie über Jahre fort, doch nicht alle Patienten zei­gen diesen Verlauf. In fortgeschrittenen Sta­dien bestehen oft weitere Diabetes-Komplikationen. Bei entsprechender Klinik muss für die Nephropathie-Diagnose nur selten biopsiert werden. Zu den Hinweisen auf mögliche andere Nierenleiden zählen auffälliges Urinsediment und rasche Verschlechterung.

Individuell einstellen

Bei der Patientin (fortgeschrittene Insuffizienz) haben sich nach Jahren BZ, RR und Lipide verschlechtert. Ein HbA1c-Ziel von 7,0%, so die Autoren, eignet sich für die Mehrzahl der Patienten mit diabetischer Nephropathie (ein niedrigerer Wert erhöht das Hypoglykämie-Risiko und kann die Mortalität anheben). Sie erklären aber, dass das Ziel für je­den Typ-2-Diabetiker einzeln festgelegt werden muss. Um es zu erreichen, stehen jetzt weniger Mittel zur Verfügung. Für Metformin gelten ganz besondere Hinweise. Zu den mindestens teilweise von renaler Elimination abhängigen Substanzen zählen u. a. auch die meisten Sulfonylharnstoffe; es kann zu unerwarteten Hypoglykämien kommen. Die Nierenfuktion ist bei DPP4-Hemmern und Exenatid zu berücksichtigen. Die Autoren raten von a-Glukosidase-Hem­mern und von Glitazonen (in fortgeschrittenen Fällen) ganz ab, ebenso von einem der Glinide. Da so viele Mittel zu meiden sind, geben viele Ärzte Insulin (leicht anpassbar) allein oder kombiniert.

Man weiß, dass die jährliche GFR-Abnah­me vom systolischen Blutdruck abhängt; da­her ist die RR-Einstellung essenziell. Es sollen unter 130/85 mmHg erreicht werden. Eckpfeiler sind ACE-Hemmer und Sartane, die günstige kardiovaskuläre Eigenschaften aufweisen und die Proteinurie reduzieren können. Dennoch schreitet das Leiden oft bis zum Nierenversagen fort. Bei weiter bestehender schwerer Proteinurie ist der Einsatz eines Aldosteron-Antagonisten zu erwägen. Bei allen bisher genannten Mitteln gehe man wegen Hyperkaliämie-Gefahr mit extremer Vorsicht vor. Dies ist bei Diabetikern besonders wichtig, da ein hohes Risiko der Entwicklung eines hyporeninämischen Hypoaldosteronismus besteht. Werden keine Mittel vertragen, die am RAAS angreifen, ist die nächste Strategie die Gabe eines Non-Dihydropyridin-Kalzium­ant­ago­nis­ten mit einem Diuretikum (Wirkverlust der Thiazide bei GFR unter 50 ml/min).

An die Lipide denken

Generell sollen alle Typ-2-Diabetiker ein Statin erhalten, es sei denn, ihr LDL-Wert liegt unter 100 mg/dl. Wird das Ziel nicht erreicht, üperprüfe man Kost und Compliance. Bei maximaler Dosis der Patientin eine weitere Substanz zu geben, empfehlen die Autoren nicht.

Bei GFR 50 bis 60 ml/min sinkt die Erythropoetin-Produktion merklich. Nach neues­­­ten Daten sollte man Epoetin erst injizieren, wenn der Hb-Wert 9 g/dl beträgt (die Patienten über das Apoplex-Risiko informieren!).

Zum sekundären Hyperparathyreoidismus disponieren relative Hypokalzämie durch erhöhtes Phosphat (steigert das kardiovaskuläre Risiko) und verringerte 1a-Hydroxylase (Vitamin-D-Hydroxy­lie­rung). Hier helfen verringerte Phosphat-Aufnahme, Phosphatbinder und Gabe von Calcitriol. Das D-Hormon soll sich normalisieren, aber PTH nicht niedrig werden. Man überwache zudem das Se­rum-Bikarbonat (unter 22 mEq/l behandeln). Nähert sich die Nierenfunktion dem Stadium 4, sollte der Patient zu einem Spezialisten geschickt werden, um die Nierenersatztherapie zu planen. SN

Quelle:Seaquist, ER: Approach to the patient with type 2 diabetes and progressive kidney disease, Zeitschrift: JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM, Ausgabe: 95 (2010), Seiten: 3103-3110

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