Praxis-Depesche 10/2010

Große Erfolge bei der Primärerkrankung

Der frühe Morbus Hodgkin hat oft Langzeitfolgen

Wie sich die Therapie der Erkrankung entwickelt hat, berichtet ein Hämatoonkologe aus Nebraska. Inzwischen sind angesichts sehr guter Überlebenschancen die Folgen der Behandlung immer mehr in den Blickpunkt gerückt, so dass an Strategien mit möglichst weit reduzierter Behandlungsintensität gearbeitet wird.

Nach der Erstbeschreibung galt „Hodg­kin’s lymphoma“ über ein Jahrhundert lang als unheilbar. Nachdem im frühen 20. Jahrhundert die Therapieoption Radiatio entdeckt war, konnten einige Patienten mit einem Befund, den man heute als frühe Form bezeichnen würde, auf lange Sicht ohne Rezidiv überleben. Das Konzept der Stadieneinteilung führte 1971 zur Ann-Arbor-Klassi­fika­tion. Nach 1940 ergaben sich unter Mechlor­ethamin hohe Response-Raten. 1970 wurde klar, dass Heilung allein mit einer Vierer-Kombination möglich ist, verabreicht bei disseminiertem Hodg­kin. Dann wurde belegt, dass adjuvante Chemotherapie in frühen Fällen mit hohem Risiko die Rezidivgefahr reduziert. Aus Uganda, wo keine Radiatio möglich war, meldeten Burkitt-Lymphom-For­scher in frühen Fällen eine hohe Quote dauerhafter Remissionen unter Chemotherapie.

Wegen der toxischen Langzeitfolgen der Behandlung und der sehr hohen Überlebensraten bei neueren Regimen wurden bzw. werden Studien durchgeführt mit dem Ziel, die Bestrahlung zu reduzieren oder zu eliminieren und die Zahl der Chemotherapiezyklen zu minimieren. Auf die Arbeit aus Köln im gleichen Heft (s. Kasten) wird verwiesen.

Patienten mit frühem Morbus Hodgkin sind keine homogene Gruppe. Die toxischen Effekte ändern sich mit den Regimen. Es ist klar, dass einige der schwerwiegendsten Folgen dazu neigen, spät aufzutreten – wenn die meisten Lymphom-Todesfälle schon eingetreten sind. Beides macht es schwieriger, in frühen Fällen eine Therapie zu empfehlen.

Therapiefolgen oft gravierend

Zu den vielen Faktoren, die in den Stadien I und II die Prognose verschlechtern können, zählen u. a. Allgemeinsymptome, sehr hohe BSG und höhere Zahl betroffener Lymphknotenregionen. In Studien werden z. T. unterschiedliche Definitionen von hohem Risiko angewandt. In den neueren lagen die Fünfjahres-Überlebensraten konsistent bei 90% und mehr. Besonders bei guter Prognose und sehr langem Follow-up starben mehr Patienten an Therapiekomplikationen als am Lymphom. Die Spätkomplikationen sind ausführlich untersucht. Sekundäre Malignome entstehen im Schnitt in ca. 1% pro Jahr mindestens 30 Jahre lang. Frauen unter 30 bekommen nach Brustbestrahlung in 25 Jahren in 30 bis 40% Brustkrebs. Radiatio kann am Herzen zu KHK, Myokardschaden, Klappenproblemen und Perikardfibro­se führen. Bestrahlung von Hals und Mediastinum steigert das Apoplex-Risiko. Die Chemotherapie-Risiken erscheinen substanzabhängig. So finden sich Myelodysplasie und AML nach Regimen mit Alkylanzien oder Etoposid. Oft wird ABVD gegeben – Doxorubicin (Adriamycin), Bleomycin, Vinblastin und Dacarbazin. Doxorubicin erhöht das Herzinsuffizienzrisiko (Herzeffekte des Anthrazyklins und von Radiatio addieren sich). Bleomycin wird mit Lungenfibrose assoziiert und evtl. tödlichem Akutschaden (Diffusionskapazität überwachen!). Besondere therapeutische Erwägungen sind in der Gravidität, bei höherem Alter, v. a. ab 60 Jahren, bei HIV-Infektion und nodulärem Lymphozyten-prädominantem Hodgkin nötig.

Die optimale Behandlung ist unklar. Letale Nebeneffekte können 20 bis 30 Jahre nach der Therapie auftreten; manche nehmen kontinuierlich zu. Die neueren Studien dauerten im Median aber weniger als zehn Jahre. Bei Chemotherapie allein oder kombiniert scheint ABVD die beste Wahl zu sein. In den USA wird oft nach Leitlinien vorgegangen (http://www. nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp). In jeder Patientengruppe wird das Ansprechen früh mit PET ermittelt und entsprechend weiter vorgegangen. Derzeit laufen mehrere Studien bei frühem Morbus Hodgkin, u. a. in geeigneten Fällen zum Vergleich von ABVD allein oder mit Strahlentherapie. SN

Quelle:Armitage, JO: Early-stage Hodgkin's lymphoma, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe: 363 (2010), Seiten: 653-662

Link zur Originalarbeit

Reduzierte Behandlungsintensität bei frühem Morbus Hodgkin

In einer randomisierten Multicenterstudie wurden bei 1370 Patienten mit Morbus Hodgkin in den Stadien I oder II und günstiger Prognose vier verschiedene Therapieregime angewandt. Sie erhielten vier Zyklen ABVD und Involved-field-Bestrahlung mit 30 Gy oder 20 Gy bzw. zwei ABVD-Zyklen plus 30 oder 20 Gy. Nach fünf Jahren waren unter den beiden Zyklus­varianten 93,0 bzw. 91,1% der Patienten frei von Therapieversagen. Zwischen den beiden Strahlendosen bestanden jeweils keine signifikanten Unterschiede. Neben- und akute toxische Wirkungen waren in der ersten Gruppe am häufigsten. Die Langzeiteffekte der Regime sind noch nicht voll untersucht. Engert A et al.: Reducing treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin’s lymphoma. Ebd. 640-652

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